6月,《纽约时报》的一项调查披露,美国中西部一个富有的非营利医院系统一直在拒绝为负债累累的病人提供医疗服务。这一曝光突显了一个事实,即在医疗保健方面,“非营利”与“慈善”差得很远。
事实上,许多非营利医疗系统采用了激进的收账程序将利润置于人民之上。尽管有人认为这些程序是现代医疗制度的副产品,但实际上它们存在已久。70多年来,医疗保健行业一直利用公关活动为医疗债务合法化,并掩盖了它们获得的高额利润。其结果是,数以千万计的美国人陷入债务困境——仅仅是为了在受公众补贴的医院获得医疗服务。
富兰克林·罗斯福总统在20世纪30年代试图在他的新政中加入全国医疗保险。当他未能成功时,他的继任者哈里·杜鲁门又试了一次。但是和罗斯福一样,他也遭到了美国医学会(AMA)和美国医院协会(AHA)的强烈反对。这些医疗协会将国家医疗保险计划妖魔化为社会主义。然而,他们明白仅仅将国家医疗保险与共产主义联系在一起是不足以击败这种提议的。他们必须提供一个替代方案——一个似乎向美国人保证获得医疗保健访问权的方案,特别是获得昂贵的住院医疗服务的访问权。
他们的答案是推动非营利医院。
AHA执行董事乔治·布格比是非营利医院部门在华盛顿的主要游说者,他与首席卫生官托马斯·帕兰密切合作,在1946年制定了后来成为希尔-伯顿法案的细节。这项法案在20世纪50年代和60年代为非营利医院建设提供了近40亿美元的资金。这笔资金确保社区会有医院——但它没有对为美国人提供医疗或医院服务作出任何法律承诺。
尽管希尔-伯顿法案获得了强有力的两党支持,但人们对它是起点还是终点存在强烈分歧。保守派如参议员罗伯特·塔夫特(共和党-俄亥俄州)强烈认为,该法案以及补贴雇主提供的医疗保险和向各州提供资助照顾贫困病人的立法,将解决获得医疗服务的问题。相比之下,自由派人士担心,希尔-伯顿法案将导致纳税人资助一个医疗保健系统,而这个系统对美国人是否能负担得起医疗服务却毫无保证。
这些担忧被证明是有根据的。希尔-伯顿法案催生了一场医院建设热潮,其中包括40%的县在1945年时没有医院。然而,医院价格继续上涨,许多非营利医院的病人无法支付或者根据医院管理人员的说法不愿意支付医疗账单。
希尔-伯顿法案要求接受建设资金的非营利医院向无法负担支付费用的本地居民提供“合理数量”的免费医疗服务。但是没有规定构成“合理数量”。
这使AHA和州医院协会有机会鼓励成员医院积极追讨越来越多无法负担账单的病人。该协会敦促医院尽一切努力在无保险和保险不足的病人入院时收取支付费用。例如,1950年,纽约华沙的一位管理人员写道,医院的跟进卡片“为我们取得了收回逾期账款的优异成果,[和]跟进程序在病人入院的那一刻就开始了。”
然而,认识到追讨病人支付账单可能产生反弹,AHA和州协会教导非营利医院如何进行公关活动来掩盖这种做法。为了保护其在社区中的地位,医院需要改变当地对积极收账的看法。
南达科他州的一家医院遵循了这一建议。它利用银行向病人提供贷款以支付医疗债务。不出所料,利用银行为医疗债务提供资金的做法对减少未付账单非常有效。然而,仍然担心公众舆论,该医院还与当地报纸合作,解释其“困境”。
一家当地报纸写道,居民应该对医院有“所有权利益”,因为他们为其提供资金,“保持其开放、改进和扩大”。但有些人“永远不会支付自己的账单,除非被迫这样做。然而,这些人生病的频率与那些承担责任的人一样。”
这场运动将能支付的人与不能支付的人对立起来。医院为那些不能支付的人收取“故意高利息”以鼓励这些病人“去银行而不是医院贷款”。换句话说,负债支付医疗费用不仅可以接受,而且是意料之中的。
1965年医疗保险和医疗补助的通过让许多人(包括美国国税局)认为全民医疗保险指日可待。这种认知加剧了收费情况,因为全民医疗保险将消除慈善医疗的需求。因此,美国国税局扩大了非营利医院可以计入税收豁免义务的定义。这一变化给予医院更大的余地,可以不提供免费医疗服务而不失去其免税地位。
然而,美国国税局误读了医疗保健的政治局势。又过了45年,2010年《患者保护与平价医疗法案》(ACA)的通过才出现另一次重大的医疗覆盖扩展。
该法案包括了对非营利医院的新要求。但可能由于ACA消除慈善医疗需求和医疗债务的虚假希望,以及非营利医院行业的强力游说,法规仅要求医院提供更多报告以证明其非营利地位。再次沉默的是应提供的慈善医疗数量,并且继续允许非营利医院合法地积极追讨欠款。
