与保险公司抗争变成全职工作

(SeaPRwire) –   Erin Massey 在一家生物科技公司担任科学家，工作繁忙。但最近，她又多了一份工作：试图说服她的保险公司 Cigna 支付她治疗失眠所需的药物费用。

Massey 之前的保险公司 Premera（通过另一家雇主）承担了该药物的费用，她的医生也认为该药物在医学上有必要，并填写了许多表格说明情况。但 Cigna 一再拒绝她关于保险公司支付 Quviviq 药物费用的请求，她说。

Massey 估计，她每周要花 8-10 个小时来争取药物报销：与 Cigna 代表沟通、填写表格、撰写申诉，以及研究如何说服 Cigna 该药物对她的健康至关重要。 她的经历并非个例：根据一项研究，美国人每周总共至少花费 1200 万小时致电他们的健康保险公司。

他们这样做是因为美国医疗保健系统的复杂性，该系统通常需要对程序进行预先授权——本质上是获得保险公司的绿灯，认为该程序在医学上有必要且由保险承保——但最终经常导致护理被拒绝。 根据 2024 年的一项调查，大约 45% 的有保险的适龄工作成年人在过去一年中收到了一份医疗账单，或被收取了他们认为应该是免费或由保险承保的服务的共同支付费用。 17% 的成年人像 Massey 一样，被拒绝了医生建议的护理。

因此，人们不得不拿起电话与保险公司争论、撰写申诉信，并花费无数时间跟踪他们的索赔状态。 Atlantic 记者 Annie Lowredy 和斯坦福大学教授 Jeffrey Pfeffer 将这种时间消耗称为“”，这对整体经济和我们的健康都不利。

我们现在可能在这方面花费的时间比过去更多。一项研究表明，保险公司“越来越擅长”使用技术来拒绝理赔付款，该研究的作者之一 Sara R. Collins 说。“人们支付了保费，却在需要时无法获得所需的护理，这真的令人沮丧，”她说。 这会削弱人们对医疗保健系统的信任，并使他们不太可能寻求医疗服务，她说。

发表在 《Health Affairs》 上的一项研究发现，22% 的癌症患者由于事先授权的延误和其他行政问题而没有得到医生开出的护理。

Cigna 告诉 TIME，在没有签署 HIPAA 豁免书的情况下，无法对任何成员的案件发表评论。 但 Massey 说，在 TIME 就她的案件联系 Cigna 后，她收到一封电子邮件，称最初拒绝她药物的决定已被推翻，并且 Cigna 还通知她的医生，他们将承担该药物的费用。 Cigna 在一份声明中表示，“我们不希望任何人花几个小时在电话上了解他们的福利或解决问题”，并且最近启动了一项旨在简化其流程的计划。

在媒体或社交媒体关注后，保险公司推翻会员的拒绝是一种常见的做法。 但并非每个人都可以依靠记者的询问来推翻他们的保险拒绝。

这种医疗保健时间税也造成了大量的生产力损失。 斯坦福大学的 Pfeffer 估计，员工每年在与他们的健康保险公司打交道上花费的时间成本约为 。 他们经常花费原本可以工作的时间来处理他们的保险公司——通常是因为他们只能在正常工作时间内与理赔管理员交谈。

由于健康保险通常是由雇主管理的一项福利，因此当他们的保险无法正常工作时，员工有时会对他们的公司更加沮丧。 Pfeffer 说，与健康保险公司通话时间较长的人，对其当前工作场所的满意度较低，更有可能错过一天或更多的工作，并且比没有保险问题的人更有可能感到工作倦怠。 他说，这种满意度降低对他们生产力的影响约为 。

尽管健康保险时间税的成本很高，但管道中的解决方案很少。 于 2022 年 1 月 1 日生效的《No Surprises Act》旨在通过保护患者免于在紧急情况下支付网络外费用来减少患者与健康保险公司通话的时间。 《平价医疗法案》对保险公司必须承保的内容有一些指导方针。

但是，很少有国家规则管理保险公司的响应时间，甚至要求他们显示他们拒绝理赔或错误处理文书工作的频率。

Pfeffer 说，现在是雇主开始更加积极主动并追究保险公司浪费员工时间的责任的时候了。 毕竟，他们雇用保险公司是为了向员工提供福利，但这种福利实际上并不总是对员工非常有用。 他说，一旦雇主开始迫使保险公司显示其理赔拒绝率或其决定的上诉频率，保险公司可能会开始表现得更好。

“您的雇主雇用您的保险公司，因此您的雇主应该对保险公司说，‘我们将要求您达到一套绩效标准，’”他说。“‘如果您不符合我们的绩效标准，我们将解雇您。’”

Erin Massey 已经上了一门关于如何与保险公司打交道的速成课程；例如，她已经学会不要让代表在她没有回答问题之前挂断电话，并且她要求一切都以书面形式提供。

她一直在寻找治疗失眠的方法，与医生进行了大量的试验和错误，直到她最终找到了合适的药物，因此 Cigna 一再拒绝让她感到特别沮丧。

在 Cigna 突然改变方针之前，她的下一步是提出外部申诉，以便外部医生可以审查她的案件。 当时，她认为她的保险公司可能没有想到她会走到那一步。 几百小时前，她也不会想到自己会走到那一步。

她说：“我花了一整天的时间只是想弄清楚下一步该怎么做。” “这已经做了很多工作。”